動物救急センター

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整形外科手術におけるアナフィラキシーショックによる死亡症例のご報告「　2017年4月に生命の危険リスクのほとんどない健康犬の整形外科手術において、抗生剤に対しアナフィラキシーショックを起こし、急性の呼吸困難、循環不全により、お亡くなりになった症例がありましたことをご報告いたします。」詳細
- 原因薬剤は、救急センター内で高頻度に使用している代表的な抗生剤：ピペラシリンにより引き起こされたと考える状況でありました。生命リスクの低い一般外科において、アナフィラキシーショック発症時にはお亡くなりになるリスクが生じることを、ここに再確認も含めご報告させていただきます。
  アナフィラキシーショックは、獣医療においてもヒト医療同様に発症時には死に至る危険があります。特に獣医領域では抗生物質やワクチン・輸血・ヒトタンパク製剤の使用時に起こる可能性があります。MRIやCT検査時の造影剤の投与時にも引き起こす可能性があります。
  救急医療現場においては一般動物病院よりショック症状を呈する症例の救急受け入れをして救命してまいりましたが、激しいアナフィラキシーショック発症では救急センター内で発症しても救命困難なことがあること、薬剤投与が必要な治療においては、予測できず生じる可能性があることの周知のためにここに記載いたします。

動物救急センター練馬 2013 年 4 月～ 2 0 1 6 年 3 月の地域の救急センター機能を担い集中治療を行った症例数のご報告:２０１６年　獣医麻酔外科学会講演内容より抜粋　詳細は　http://er-animal.jp/swfu/d/auto-PnhFtI.pdf
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診療件数は 予 約 症 例 3336件、夜間外来件数 2899 件
入院延べ頭数は 12345 件（一日平均 1 1 . 3 頭 ）、 I C U酸素テント利用延べ頭数 3840 件（一日平均 3 . 5 頭 入院頭数の 31% ） と集中管理症例が多く、 脳神経疾患 比 率 41% 、腫瘍疾患 24% 、整形外科 8 % であった。
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  　脳神経系・救急整形外科症例
  　M R I 検査初診 891 件、脳脊髄検査 130 件、脳腫瘍外科 2 2 件、椎間板ヘルニア323 件、椎体骨折整復 1 0 件、骨盤骨折整復 1 2 件
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腹部外科は 9 : 0 0 - 2 3 : 0 0 　227件 夜 間 2 3 : 0 0 - 9 : 0 0　 7 9 件　 紹 介 症 例 の 多 く の 症 例 に お い て 敗血症を伴う激しい腹 膜 炎 、 重 篤 な 低 A L B 血 症 、 尿 毒 症 状 や S I R S 状態での 緊 急 外科手術 、 内 科 治 療 と な る 病態 が多い。
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  内科症例では脳炎や水頭症などによる痙攣重積発作、肺水腫（心臓性、劇症膵炎や敗血症による A R D S ）、熱中症・喉頭浮腫による呼吸困難症例、 I M H A や原因不明の貧血精査が多い。
  
  人工呼吸管理症例
  　同期間での外科症例の全身麻酔・人工呼吸管理症例
  　手術症例 959 件（ 2 時間以内 755件 7 8 . 7 % 、 2 時間以上 149 件 1 5 . 5 % ）
  　M R I 延ベ症例 1008 件と内視鏡検査などを含めると2000 件を超え基本的に全症例が人工呼吸管理下で実施された。
  重篤疾患や老齢動物が多く、既往症に弁膜症、腎不全、肝障害、クッシング症候群、重度肥満など麻酔リスクが高まる素因をもつ症例も多い。しかしながら既往症により心肺停止に陥る症例は経験上少ない。
  やはり原疾患の病態悪化・続発する S I R S から多臓器障害となることが外科疾患の術後入院期間に心肺停止に至る主原因の一つである。また脳外科や頚髄外科適応症例においては術前術後の人工呼吸管理を必要とする場合がある。内科症例では心原性肺水腫・痙攣重積
  発作・原因精査前の呼吸困難症例に対して、心肺停止に至る前に積極的に人工呼吸管理を実施してきた。
  
  同時期の 3 年間においての外科及び内科症例での入院中の人工呼吸管理症例は 250 症例
  人工呼吸管理の実施時間は、3 時間以内 155 例、3 - 6 時間 2 5 例、
  6 - 1 2 時間 4 例、 1 2 - 2 4 時間 6 5 例
  人工呼吸管理 250 例のうち肺水腫 5 9 例、脳神経 107 例においては積極的な人工呼吸管理を実践してきた。

動物救急センター府中　24時間看護・ICUセンターが2017年3月4日開院しました
- 　ERグループの3つ目の24時間看護・ICU体制を構築した救急センターが年3月4日に開院しました。ER府中施設の特徴はER練馬・ER文京とともに２次救急センターとして地域の救急診療を受け持つこととともに、人工股関節手術等の高度整形外科領域や椎体骨折・骨盤骨折等の緊急整形外科センター、そして脳外科センターとしての人材、施設設備が整っていることであります。
  2次救急・ICU管理の地域センター　
  ホームドクター受診時に救急性が高いと判断した症例→即日救急診療を引き受けます。即日のMRI検査、CT検査、緊急外科、輸血、人工呼吸管理など救命に特化します。
  ER府中　センター長　都倉克信　
  　　　外科執刀数　椎間板ヘルニア（頚部100例　胸腰部700例）
  　　　　　　　　　　軟部外科　胆嚢摘出50例　消化器外科　数100例
  　　　　　　　　　　他内視鏡精査・泌尿器外科・生殖器外科多数　
  
  人工股関節・高度整形外科センター
  人医療同様に犬猫においても、難治性の股関節疾患に対して、より適切な人工股関節全置換術を望まれる方が増えてきました。しかしながら技術難易度は極めて高いことから国内での普及に限界がありました。当センターの人工股関節の執刀獣医師は、成功率９０％という諸外国の専門医同様の極めて高い成功率であります。２ｋｇサイズの小型犬から大型犬まで、より高いQOLを求める飼い主様に喜んで頂けると思います。
  人工関節外科執刀獣医師　是枝哲彰　
  　　　藤井寺動物病院・動物人工関節センター　院長
  　　　　　　股関節全置換術　１年間20例　　　TPLO　１年間50例
  
  脳外科･緊急整形外科センター
  正常脳を押し潰す頭蓋内腫瘍や血腫に対しての緊急脳外科は獣医療において普及が困難であり内科治療中心となるために救命できない症例も多い時代が続いていました。ERグループでは緊急脳外科による成功率は80％以上です。まず頭蓋内圧の大減圧とともに人工呼吸管理での脳安定を行います。早期外科の効果により昏睡状態の来院から、歩行機能が回復し日常生活をより快適に暮らせるようになっています。
  　交通事故・落下事故による椎体骨折や骨盤骨折という難易度の高い外科の受入れも即日実施しています。これにより2次外傷を早期に防ぎ、気胸・動脈損傷・骨盤腔内臓器損傷、多量出血などからの救命率を高めていま2017す。　
  脳外科・緊急整形外科執刀医　ER練馬センター長　西尾里志
  　　　　　椎間板ヘルニア1000例以上の手術実績
  　　　　　脳外科症例　2013年4月-2017年1月　31例(入院中死亡4例)
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　無事退院87.1%　歩行可能79%
  　　　　　緊急整形外科2013年4月～2016年3月椎体骨折外科10例
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　骨盤骨折外科12例

【救急現場からの提言】『変わらない救急処置を変える２～肺水腫・痙攣重積・熱中症・SIRSでの人工呼吸管理～』西尾　里志
- 　　セミナーページ　第７回セミナー内容をご確認ください

動物救急センター文京での夜間救急診療を始めました。
- 　2016年4月1日より、ER文京でも夜間診療を開始します。ホームドクターに繋がらない飼い主様からは24時間受付を行いますので、まずはお電話いただいてからご来院ください。

【救急現場からの提言】24時間365日痙攣重積発作と戦うために…
- ゾニサミドは「特発性テンカン」と診断された場合には抗テンカン効果が期待でき痙攣発生のコントロールが安全に行いやすい薬であります。救急医療をおこなってきて「特発性テンカン」ではない症例の痙攣重積発作時に混乱を飼い主が最もするのが「テンカンと言われ、ゾニサミド投薬中」のケースです。
  なにが混乱を生む問題か記載し獣医師が個々に考えてくださればと思い提言します。
  ここまで書くのは投薬を受ける動物のために、飼い主さんのために、開業獣医師が混乱しないための参考意見として欲しいからです。
  ゾニサミドの使用は「特発性てんかん」に限定していただくべきであると個人的には考えております。
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  提言の背景
  １）救急医療現場で最も痙攣コントロールに苦労する「痙攣重積発作」
  　　救急医療に１０数年取り組んできましたが、夜間救急診療および日中の救急診療においても最も生命の危険が生じることの多い病状に痙攣重積発作での来院があります。
  痙攣重積発作で来院する症例の多くが実は脳炎・脳腫瘍・水頭症等による「症候性テンカン」であるのです。そのような中で７歳８歳での痙攣発作、１０数歳での痙攣発作に対し近年ゾニサミドをファーストチョイスで処方する獣医師が増えております。
  
  ２）症候性テンカンにおいては、仮に一時期抗てんかん効果がみられたとしましても、原疾患の治療でない対症療法としての抗けいれん薬投与ですので、どのタイプの抗痙攣薬を用いていても、痙攣をおこします。
  重篤化した場合には、ケイレン重積発作をご自宅で発症します。治療を受けるまで数十分～数時間の痙攣時間経過がかかります。日中の主治医を受診時にも通常の抗痙攣療法では痙攣を収束させられないことも多く、痙攣重積発作状態で、救急センターに転院となることも多々あります。来院時には４１℃を越す高体温となり瀕死の状態であることも日常遭遇する状態です。
  ゾニサミド使用頻度増加により初期の痙攣が収束していた症例での重積発作が救急現場で増えており、安定後の投薬処方を変更する際に、飼い主の不安、対処に混乱が生じやすくなっております。
  
  ３）症候性テンカン・特に重積発作での来院時には複数の問題が発症します。
  ①来院時の状態が横臥状態等採食や内服困難でありゾニサミドの投薬ができない。仮に投薬ができても全身循環が悪く熱中症状態からDIC懸念がある状態で脳障害・原疾患の安定のために初期治療後に遊泳・混迷に数日なる症例が多い（抗けいれん薬の投与による遊泳混迷状態の場合と脳障害による場合とある）
  ②ゾニサミド使用中のケイレン重積発作時の初期治療として通常施設ではジアゼパムやフェノバールを使用する。フェノバールの6mg/kg／１回では痙攣を収束できずに、追加投与を通常３－５回　計20-30mg/kgと使用しないとコントロール出来ないことが多い
  ③プロポフォールやイソフルランによる麻酔導入により痙攣を止めることが第一に行うことができない施設が多い。麻酔器は普及しているが人員体制として24－36時間眠り続ける管理が困難である。
  ④「ソニザミドで数ヶ月間も安定していた症候性テンカン」が痙攣重積発作を起こすということは、ゾニサミドノ血中濃度が安定していても痙攣を起こす状態であり、脳腫瘍の進行や水頭症の進行時には当然起こる症候性テンカンの痙攣重積発作である。
  ⑤痙攣重積状態で紹介されてくると遊泳運動状態・混迷昏睡状態であり、麻酔導入での挿管管理になることが多く、一度痙攣が収束しても翌日また翌々日に再度痙攣状態となりフェノバール投与が必要になることが多い　つまり一度麻酔薬管理後に直ぐにゾニサミド内服とすることが困難
  ⑥重篤な症候性テンカンでは数日間の食事困難・横臥・混迷・遊泳状態などによりゾニサミドノ内服が困難になるが仮に経食道チューブ等で内服させても消化管の循環が悪化した状態、痙攣重積時のpreDICで高頻度に観察される下血・メレナ後の腸管から安定した薬剤吸収は期待できない
  ⑦内服薬の投薬の困難時の注射薬ではその使用頻度と安定性からフェノバールが最も使用される
  ⑧ゾニサミドでの日常管理中にフェノバールを投与することでゾニサミドの血中濃度は半減するつまり内服困難時にフェノバールで安定させている間にゾニサミドの血中濃度安定がやり直しになる
  ⑨痙攣重積発作時に「来院時のGPT>1000　GOT>500」などはよくみられる血液データーであるが、これは痙攣重積時による血液循環ショックによるものであり、循環ショックによる肝酵素上昇は肝不全ではなく、フェノバールの使用禁忌には該当しない。
  　
  以上の動物の救急現場での治療背景を鑑み、犬の痙攣重積発作症例の痙攣コントロールにおいては、フェノバールを中心とした抗痙攣療法が安定的であると考えます。ゾニサミドの使用は特発性てんかんに限定していただきたいと考えます。
  
  2015年6月
  動物救急センター練馬・中野統括センター長西尾里志
  
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  わかりにくいと思いますので、少し簡単に書きますと、これらをどのように獣医師が考えて治療をしていくかでありますが、
  　
  救急の現場においては第一にイソフルランやプロポフォールでの挿管・呼吸管理を行うことを推奨してます。
  
  これは特に症候性を疑う痙攣重積発作では、痙攣抑制に時間をかける抗けいれん薬の追加投与方法は好ましくなく、ジアゼパム過量投与により呼吸状態を不安定な状態になりならが呼吸管理をしない状態で痙攣が抑制されていたり、重積時間が長く高体温病状を引き起こしていることが多く、コレラによりさらなる脳圧亢進による脳幹部障害による脳死はもとより、横紋筋融解から腎不全状態に陥ることも日常的に観察されるからです。
  
  しかしながら一般病院において「即麻酔をいれましょう」とは言いにくいことが現実の診療現場での管理体制からあると思います（何時間も痙攣管理の麻酔下に人員を配置することが困難でもある）。
  結果的にほとんどがジアゼパムやフェノバールの大量投与となっております。そして痙攣がそれでも止まらない時、またとまっても遊泳運動や混迷昏睡状態になったときにERに紹介されます。そして上記のような状態となりますので、　症候性テンカンが疑われる場合には（救急病院２施設・高度センター１施設・大学病院発表１施設において５５－７０％が症候性テンカン)ゾニサミドでの維持は逆に困難を増やすことになります。飼い主さんは混乱します。
  
  ではどうするか。もちろんMRI検査や脳波検査がルーチンに行うことができない、つまり特発性テンカンかどうかは、可能な検査（血液検査、レントゲン検査、大泉門からの頭部超音波検査程度のみ）と獣医師の経験と勘によるという前提の中で処方される現実の中でゾニサミドを最初に使用することは整合性が疑問であります。
  
  その程度でコントロールできるのであればガバペンチンという極めて安全かつコントロールしやすい（内服を一日２回から３回必要時は４回使用しなくてはいけないが逆に言うと１回内服を失敗しても一日の中で飼い主さんが飲ませることがより確実にできる）薬もある中でゾニサミドを好まれる必要はないと考えています。多くは従来からのフェノバールでの安定で全く問題ないのです。そこにガバペンチンを併用することで十分な安定が得られます。そして大きな痙攣重積発作(起こすことは原疾患治療でないので避けられない)時に安定しているフェノバールの血中濃度に、さらに追加投与を行い、効果が薄ければイソフルラン導入で呼吸管理に置くことがより安定して安全に管理できます。
  
  症候性てんかんを疑う時
  1)フェノバールの血中濃度を安定させておく。痙攣発作時にはベンゾジアゼピンやフェノバールの初期治療（単回投与）でとまらなければ、症候性テンカンの痙攣重積発作の比率が高いことから、フェノバール過量投与懸念からも、早期にイソフルランコントロールやプロポフォールでのコントロールを挿管管理下でおこなう。この状態での安定であれば、バルビツールの遊泳運動は生じにくい。
  2)肝障害を老齢動物では抱えることも多くあります。また過剰な肝障害懸念の情報からフェノバールを嫌い、ゾニサミドを使用したい飼い主さんも多いことでしょう。
  　この時は「症候性テンカンが最も疑われる場合には抗けいれん薬の血中濃度が安定していても、かならず発作はいつか起こると、しかもその時は大きな発作であり、フェノバールの大量投与か麻酔管理下が必要になる。」と老齢動物では特にご説明をしておく必要はあるでしょう。
  
  ご参考までに
  　症候性テンカンを疑う痙攣重積発作の救急病院での基本的投薬治療
  １）抗けいれん薬　フェノバール　重積数十分の横臥状態の来院ならばイソフルラン導入での挿管管理
  ２）脳圧下降剤の投与　グリセオール点滴投与
  ３）ステロイド剤投与　　痙攣重積来院時ソルメドロール15-30mg/kg　持続点滴2.5mg/kg/hr
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安定後　プレドニゾロン0.5-1mg/kg
  ４）プロテアーゼインヒビター（ウリナスタチン・ナファモスタット・シベレスタット等）・強肝剤・各種ビタミン剤　
  ５）頭部を枕で挙上し、頭部アイシング
  
  安定後ですがゾニサミドは特発性テンカンには素晴らしい薬ですが、適材適所として考えますと、やはり症候性テンカン疑いの強い痙攣重積発作症例にはフェノバール3mg/kg×BIDorTID　　もしくはフェノバール3mg/kg＋ガバペンチン20-30mg/kgが理想であると考えます。個人的には脳腫瘍・髄膜腫の外科後3年間に渡りフェノバール＋ガバペンチンでのコントロール症例をはじめ基本的には上記の長期投薬により安定を得ております。
  自分の救急現場、MRI検査、脳外科の経験が、みなさまのご参考になれば幸いであります。

アメリカから腫瘍についての最新情報をお送りしています

ER学術顧問　大橋絵美のアメリカ腫瘍最前線レポート
　（東京大学卒　獣医学博士　米国獣医師）
アメリカの最新腫瘍治療および救急治療全般について月1回の臨床最前線レポートをお届けしております。協力連携病院の先生方は大橋先生の化学療法に関するアドバイスを受けられるようになります。お気軽にER練馬受付までお電話下さい。

腫瘍最前線_第1回『メラノーマ』　2015年2月
腫瘍最前線_第2回『肥満細胞腫』　2015年3月
腫瘍最前線_第3回『ネコの注射部位肉腫』　2015年4月
腫瘍最前線_第4回『犬のリンパ腫のレスキュー療法』　2015年5月
腫瘍最前線_第5回『猫の消化管型リンパ腫』　2015年6月
腫瘍最前線_第6回『猫の乳腺癌』　2015年7月
腫瘍最前線_第7回『犬の血管肉腫（脾臓の血管肉腫）』　2015年8月
腫瘍最前線_第8回『肛門嚢アポクリン腺癌』　2015年9月
腫瘍最前線_第9回『組織球性肉腫』　2015年10月
腫瘍最前線_第10回『電気化学療法』　2015年11月
腫瘍最前線_第11回『骨肉腫』　2015年12月
腫瘍最前線_第12回『腫瘍融解症候群（ATLS）』　2016年1月
腫瘍最前線_第13回『猫の肥満細胞腫』　2016年2月
腫瘍最前線_第14回『抗がん剤の過剰投与』　2016年3月
腫瘍最前線_第15回『犬の消化管リンパ腫』　2016年4月
腫瘍最前線_第16回『猫の扁平上皮癌』　2016年5月
腫瘍最前線_第17回『リンパ腫に対する免疫療法』　2016年7月
腫瘍最前線_第18回『心臓腫瘍』　2016年8月
腫瘍最前線_第19回『メトロノミック化学療法』　2016年9月
腫瘍最前線_第20回『放射線治療』　2016年10月
腫瘍最前線_第21回『軟部組織肉腫』　2016年11月
腫瘍最前線_第22回『犬の消化管腫瘍』　2016年12月
腫瘍最前線_第23回『チロシンキナーゼ阻害剤の使用』　2017年1月
腫瘍最前線_第24回『Rabacfosadine（TanoveaTM-CA1）』　2017年2月
腫瘍最前線_第25回『犬の脾臓の血管肉腫に対する新しい治療法』　2017年3月
腫瘍最前線_第26回『メトロノミック化学療法の副作用』　2017年4月

はじめて診察をご希望される方へ
- 動物救急センターグループはホームドクターからの重篤患者・緊急外科症例を引き受ける2次救急センター病院としての役割を担ってきました。
  ホームドクターの休診日や夜間の診療時間外等、ホームドクターが診療できない場合には当センターにお電話ください。対応可能な限り診療を行いますが、緊急外科手術の最中などに事前のご連絡がなくご来院された場合には、申し訳ありませんが数時間お待たせしてしまうようなことも起こり得ます。必ずお電話でご確認ください。
  当センターで対応困難な場合につきましては、下記連携病院にお問い合わせください。
  
  ■西東京市（田無）
  野村動物病院　http://nomura-ah.com/
  新青梅街道から田無駅方面　井の頭通りから田無駅方面
  ER練馬非常勤獣医師が院長です
  
  ■川口市（南鳩ヶ谷）
  よしむら動物病院　http://y-ah.com/
  国道122号赤羽から荒川を越えてすぐ南鳩ヶ谷です
  
  ■調布市（仙川）
  オリオン動物病院　http://www.orionah.com/
  環八から甲州街道を仙川方面
  
  ■越谷市（蒲生）
  なぎの木どうぶつ病院　http://www.naginoki-animalhospital.com/
  東武伊勢崎線蒲生駅徒歩1分　　平日夜22時まで毎日診療しています